FICHE DE SYNTHESE – Rapports du défenseur des droits et du contrôleur des lieux de privation de liberté

Droits des patients : accès au droit / droits et libertés des patients en soins sans consentement

Par Candice Dias Cardoso, juriste, apprentie du centre de droit Jurisanté du CNEH

La récente publication des rapports annuels d’activité pour l’année 2018 du défenseur des droits[1] et du contrôleur des lieux de privation de liberté[2] (CGLP) donne matière à faire un point sur les droits et libertés des usagers en matière de santé. En effet, le défenseur des droits, chargé du respect des droits et libertés et de la lutte contre la discrimination et le CGLPL, chargé de contrôler les conditions de prise en charge des personnes privées de libertés et de veiller au respect de leurs droits, ont respectivement fait part de leurs observations concernant l’effectivité des droits des usagers dans le domaine de la santé.

Revenons successivement sur ces observations

Le défenseur des droits et l’accès aux soins

Sur la base des saisines reçues au cours de l’année 2018, l’actuel défenseur des droits, Jacques Toubon, s’attache à mettre en lumière les défaillances des services publics notamment en matière d’accès aux droits des usagers et déplore notamment dans le domaine de la santé « une répartition géographique des services publics décorrelée des besoins des usagers ». Ainsi, c’est sans originalité que l’autorité administrative pointe du doigt la problématique de la désertification médicale. En effet, résultat d’une inégale répartition des médecins sur le territoire, certains usagers ne parviennent pas à trouver un médecin traitant, un médecin généraliste, une infirmière à domicile, ou encore se heurtent au refus opposé par certaines maisons de santé ou praticiens de prendre en charge de nouveaux patients.

De surcroit, le défenseur des droits dénoncent les discriminations faites par les professionnels à l’encontre des bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS ou de l’AME. Paradoxalement, ces dispositifs d’aide destinés à faciliter l’accès aux soins des personnes en difficulté leur permettant de bénéficier d’une exonération du ticket modérateur et d’une dispense d’avance des frais sont parfois à l’origine des difficultés rencontrées par les usagers pour obtenir un rendez-vous médical. Bien que le refus par un professionnel de santé de prendre en charge un patient au motif que celui-ci est bénéficiaire de la CMU-C fasse expressément l’objet d’une interdiction[3], les professionnels de santé invoquent le plus souvent pour justifier cette pratique des contraintes administratives lourdes (délais de remboursement plus long, rejet de remboursement) ou encore une perte financière importante, particulièrement pour les praticiens du secteur 2 qui ne peuvent pratiquer de dépassements d’honoraires pour les bénéficiaires de la CMU-C.

Au-delà d’une atténuation de la qualité de la prise en charge, qualificative et financière, ces situations aboutissent à terme – de manière bien trop fréquente – au renoncement aux soins des usagers. Près de 26,5 % des assurés affirment avoir déjà renoncé à des soins[4].

Bien que les observations du défenseur des droits en la matière concernent pour l’essentiel, la médecine libérale, ces dysfonctionnements s’inscrivent dans une problématique plus large à savoir la régulation de l’offre de soins dans son ensemble sur le territoire national. En effet, le droit fondamental à la protection de la santé[5] suppose de garantir à tous un égal accès aux soins ainsi que leur continuité et leur sécurité, cela au moyen du concours de l’ensemble des professionnels de santé qu’ils soient hospitaliers ou libéraux.

Au regard de ces constations, on ne saurait se priver de l’opportunité que nous offre la publication de ce rapport pour insister sur la nécessité de restructurer l’offre de soins sur le territoire dans le but d’en faciliter l’accès. C’est d’ailleurs l’ambition que s’est donnée l’actuel gouvernement, en témoigne les différentes mesures annoncées dans le plan santé :

• les projets territoriaux de santé prévoyant les modalités d’amélioration de l’accès aux soins et la coordination des parcours de santé
• le déploiement des CPTS favorisant la coordination des professionnels de santé sur le territoire
• le renforcement des soins de premier recours aux moyens des équipes de soins primaires, les généralistes à exercice mixte et les assistants médicaux

La CGLPL et le respect des droits et libertés des patients en soins sans consentement

NOTA: L’activité du CGLPL relative aux établissements de santé mentale en chiffres :

• 19% des lieux de privation de liberté visités sont des établissements de santé
• 38 établissements psychiatriques, centres hospitaliers disposant de chambres sécurisées et UMJ visités
• Principaux auteurs des saisines : patients, familles et proches, associations ou encore le personnel médical
• Principaux motifs de saisine : procédures (35%), préparation à la sortie (11%), isolement (9%), accès aux soins (8%)

Tout comme le défenseur des droits, la CGLPL, Adeline Hazan, relève une faible démographie médicale en psychiatrie de laquelle résulte une difficulté d’accès aux soins. En outre, à la suite des observations faites lors de ses visites au sein des établissements, elle relève plusieurs points d’alerte :

• L’absence de lien entre les urgences et les services psychiatrique

La contrôleure met en lumière l’absence de lien entre les urgences et les services psychiatriques et la méconnaissance des troubles mentaux par les médecins et soignants des urgences ce qui conduit à plusieurs dysfonctionnements : mauvaise interprétation des symptômes, ignorance du droit des patients, peurs infondées conduisant à des mauvais traitements.

• La méconnaissance des professionnels des règles relatives au recours à l’isolement et à la contention

La CGLPL s’étonne d’une appropriation insuffisante par les établissements hospitaliers ainsi que les professionnels de santé des règles encadrant le recours à l’isolement et à la contention[6] : recours aux mesures d’isolement dans une logique punitive ou par commodité, décisions de placement préparées à l’avance, manque de formation des infirmiers et médecins sur les pratiques d’isolement. Elle invite en outre le législateur à étendre la compétence de contrôle du juge des libertés et de la détention qui se cantonne actuellement à un contrôle purement formel des décisions de placement en soins sans contentement, à d’autres mesures telles que le placement en unité pour malades difficiles et les décisions de placement à l’isolement ou sous contention.

• L’effectivité des droits fondamentaux

Les décisions de placement en soins sans consentement ne justifient pas à elles seules une restriction de liberté pour le patient. Pour autant, en pratique, certaines libertés font l’objet de limitations :

• La liberté d’aller et venir: En principe, ne doivent être placés en services fermés que les patients dont l’état clinique le justifie et uniquement pendant la période nécessaire. Or, dans établissements, les unités sont toutes fermées y compris pour les patients en soins libres, dans d’autres, certaines unités sont ouvertes mais des patients en soins libres peuvent être placés en unité fermée. Ces mesures particulièrement contraignantes et portant atteinte de manière injustifiée à la liberté et venir des patients se distinguent d’une interdiction de sortir faite à un patient dans le cadre d’un contrat de soins au regard de son état de santé.
• Le libre choix des vêtements : il est fait référence notamment au port quasi-systématique du pyjama pour les patients en soins sans consentement, qui est dans certains établissements usité à des fins d’identification. Or rappelons-le, cette pratique particulièrement stigmatisante, ne peut se fonder que sur une décision médicale individualisée après examen du patient et régulièrement révisée.
• La sexualité dans les établissements de santé mentale : le CGLPL recommande une réflexion du comité d’éthique afin de définir les règles applicables au sein des établissements en la matière.

NOTA: La santé mentale des mineurs

La contrôleure des lieux de privation de liberté met l’accent sur la nécessité de proposer aux enfants atteints de troubles mentaux des structures adaptées, en lien avec les divers services intervenant auprès des mineurs (structures sociales, médico-sociales, judiciaires, etc.)

Cette thématique est abordée également dans le rapport du défenseur des droits en référence aux travaux de l’institution ENOC relatifs à la santé mentale des mineurs

En conclusion, la contrôleure souligne le caractère particulièrement urgent d’une rénovation de la psychiatrie, en passant comme nous l’évoquions précédemment par un meilleur accès aux soins, le déploiement de nouvelles structures, une réadaptation de l’offre vers moins d’hospitalisation et une prise en charge médico-sociale plus importante, enfin – et surtout –par une psychiatrie plus ouverte et bienveillante à l’égard de ses patients.

S’il nous est permis d’espérer une réaction des pouvoirs publics à la suite des recommandations formulées par la CGLPL, nous pouvons d’ores et déjà nous préparer à  la mise en œuvre des mesures annoncées dans le projet de loi de transformation du système de santé concernant la psychiatrie notamment, le déploiement des projets territoriaux de santé mentale ou encore l’extension des formations d’infirmière en pratique avancée à la psychiatrie

[1] https://www.defenseurdesdroits.fr/fr/rapports-annuels/2019/03/rapport-annuel-dactivite-2018

[2] http://www.cglpl.fr/2019/publication-du-rapport-dactivite-2018/

[3] Article L1110-3 du code de la santé publique

[4] Caisse d’assurance maladie, Lutte contre le renoncement aux soins : un dispositif généralisé à l’ensemble du territoire, 6 juillet 2018

[5] Article L1110-1 du code de la santé publique

[6] Règles résultant de la loi du 6 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé

[7] https://www.defenseurdesdroits.fr/sites/default/files/atoms/files/rapport-enoc-fr-num-28.09.18.pdf