Formulaire – Demande d’informations Etablissement * Sélectionner une valeur : CENTRE HOSPITALIER OU CLINIQUEETABLISSEMENT DE SANTE MENTALEETABLISSEMENT DE SOINS DE SUITE ET DE REEDUCATIONMEDICO SOCIAL (EHPAD, MAS, ...)SOCIALAUTRE Type d'établissement PRIVEPUBLICESPICPARTICULIERAUTRE Raison Sociale * Adresse * Complément d'adresse Code Postal * Ville * Téléphone standard Contact Civilité * MadameMonsieur Nom * Prénom * Métier * Pole / Service * Email professionnel * Téléphone professionnel Praxis - Responsable d'un service d'archives ,Praxis - Responsable d'un service d'archives Réference : J1280,J1280 Secteur * Sélectionner une valeur : DIRECTIONADMINISTRATIFMEDICALSOINS ET PARAMEDICALTECHNIQUE ET LOGISTIQUEAUTRE Contexte de la demande Objet * Demande * Pièce Jointe Utilisation de mes données J’autorise le CNEH à conserver ces données pour des communications ultérieures du CNEHJe n’autorise pas le CNEH à conserver ces données pour des communications ultérieures du CNEH Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez de droits d’accès, de modification et d’opposition aux données qui vous concernent. Vous pouvez exercer ces droits à tout moment sous réserve de justifier de votre identité : voir nos mentions légales Si vous souhaitez supprimer vos données personnelles, cliquez ici.
